أعلنت منطقة كرونوباري (Region Kronoberg) عن إحالة حالة طبية إلى مفتشية الرعاية الصحية والاجتماعية (IVO) وفقاً لقانون "ليكس ماريا" (Lex Maria)، وذلك بعد أن تم إرسال مريض يعاني من أعراض خطيرة إلى منزله دون أن يخضع لفحص طبي على يد طبيب. وكان المريض، الذي يعاني من مرض مزمن خطير، قد اتصل بالإسعاف بعد أن تدهورت حالته الصحية على مدار عدة أيام. ورغم أن ممرضة الإسعاف قدّرت ضرورة عرض المريض على طبيب في نفس اليوم، إلا أن استقرار الحالة في حينها دفع بطاقم الإسعاف إلى توجيه المريض إلى قسم الطوارئ عبر وسيلة نقل خاصة. عند وصول المريض إلى الطوارئ، أُجري تقييم جديد من قبل ممرضة الاستقبال التي استشارت بدورها عدداً من الأطباء والممرضين، حيث تم توصية المريض بمغادرة القسم دون إجراء فحص طبي مباشر. هذا القرار اتخذ بناءً على الوصف السريري المُقدم، رغم أن الأعراض والنتائج المخبرية كانت تشير إلى حاجة ملحّة لتقييم طبي عاجل. بعد يومين من عودته إلى المنزل، تدهورت حالة المريض بشكل حاد، مما استدعى عودته إلى المستشفى، حيث تم إدخاله بسبب معاناته من جفاف شديد وفشل كلوي. وقد تلقى العلاج اللازم داخل المستشفى لعدة أيام قبل أن يتماثل للشفاء ويُسمح له بالخروج. وفي ضوء هذه الحادثة، بدأت العيادات المعنية بمراجعة الإجراءات المتبعة داخلياً، وجرى تطبيق مجموعة من الإجراءات الوقائية المستندة إلى تحليلات سابقة للمخاطر المرتبطة بآليات التحويل من قسم الطوارئ. كما تم إرسال ملخص الواقعة إلى جميع الأقسام المعنية كجزء من جهود التحسين المستمرة وضمان عدم تكرار الحادثة. حول Lex Maria ينص قانون سلامة المرضى في السويد (2010:659) على ضرورة إبلاغ مفتشية الرعاية (IVO) بجميع الحوادث التي تسببت أو كان من الممكن أن تتسبب في إصابة خطيرة للمريض، ويُلزم مقدمي الرعاية الصحية بالتحقيق في مثل هذه الوقائع بشكل دقيق، وتحليل أسبابها واقتراح تدابير فعالة لمنع تكرارها أو التخفيف من آثارها مستقبلاً. وتحرص IVO من جانبها على التأكد من أن الحوادث المبلغ عنها قد خضعت للتحقيق بالشكل المطلوب، وأن الجهة المعنية قد اتخذت التدابير اللازمة لضمان أعلى مستوى ممكن من سلامة المرضى.