توفي جنين في رحم أمه بسبب نقص الأكسجين في مستشفى في مقاطعة كرونوبيري Kronoberg بسبب عدم إبلاغ جناح الولادة بوصول المرأة إلى المستشفى، وكانت المرأة الحامل قد عانت من نزيف في المنزل وطُلب منها الذهاب إلى المستشفى في سيارة خاصة، ووفقاً للتقرير ربما لم يكن القرار خاطئاً، لكن إذا جاءت المرأة إلى المستشفى بواسطة سيارة الإسعاف، لكان الاستقبال في المستشفى مختلفاً.

تجدر الإشارة إلى أنها قابلت القابلات ولم يتم إبلاغ جناح الولادة بأنها في طريقها، مما أخّر إجراء تقييم شامل لها.

التعامل الجيد يمكن أن يكون قد أثر على النتيجة المأساوية

أظهر التحقيق أن هنالك عدة أوجه قصور في التعاون بين مختلف الفئات المهنية في المستشفى، لذا طوّرت العيادة سلسلةً من الإجراءات لتقليل مخاطر حدوث شيء مشابه مرةً أخرى.

من جهة أخرى قد يكون التقييم الصحيح للمخاطر وزيادة المراقبة والتعامل الأكثر فعالية قد أثر في تلك النتيجة المأساوية، كما كتبت مقاطعة كرونوبيري في تقريرها إلى مفتشية الرعاية وفقاً لـ ليكس ماريا lex Maria.

جنين يموت في بطن أمه في إحدى المستشفيات في السويد.. والتحقيقات تظهر هذا السبب

موظف رعاية يستخدم الصمغ بدل القطرة في عين أحد المرضى