وفاة طفل في أوبسالا بسبب التهاب الدماغ على الرغم من التطعيم الكامل ضد TBE
أخبار-السويدAa
Foto: Fredrik Sandberg/TT
أصيب طفل يبلغ من العمر 9 سنوات في أوبسالا بالتهاب السحايا في أكتوبر 2023 على الرغم من تطعيمه الكامل ضد مرض التهاب الدماغ المحمول بالقراد (TBE). وقد أدت الإصابة إلى وفاة الطفل، وتم تقديم بلاغ رسمي بشأن الحادثة وفقاً لقانون "ليكس ماريا".
ملخص سريع
أصيب طفل يبلغ من العمر 9 سنوات، الذي كان قد تم تطعيمه بالكامل ضد TBE، بالتهاب السحايا وتوفي في أوبسالا في أكتوبر 2023، على الرغم من أن الفحوصات أظهرت حماية كاملة من اللقاح.
تم تقديم بلاغ رسمي وفقاً لقانون "ليكس ماريا"، وتشير التحقيقات إلى وجود توثيق غير كامل، أطباء متوترين، ونقص في الموظفين خلال عطلات نهاية الأسبوع كأسباب محتملة.
قدرت هيئة التفتيش على الرعاية والصحة (IVO) خطورة الحادثة بأنها "كارثية".
تفاصيل الحادثة
في أكتوبر 2023، أصيب طفل يبلغ من العمر 9 سنوات بصداع شديد. الطفل كان قد تعرض لعدة لدغات قراد في الفترة الأخيرة، وكانت آخرها قبل عدة أيام من ظهور الأعراض. على الرغم من أن الطفل كان قد تم تطعيمه بالكامل ضد TBE، وأظهرت الفحوصات وجود أجسام مضادة توفر حماية كاملة، إلا أنه أصيب بالمرض.
في الأيام الأولى من الإصابة، تم نقل الطفل إلى قسم الطوارئ للأطفال في أوبسالا، حيث تم تفسير الصداع على أنه صداع نصفي. ومع تدهور حالة الطفل، تم إجراء فحوصات عصبية وتصوير بالرنين المغناطيسي، ولم يُظهر أي منها نتائج غير طبيعية، ولم يكن الطفل يعاني من حمى. عاد الطفل إلى المنزل مرة أخرى.
بعد يوم واحد، بدأت حالة الطفل في التدهور وظهرت عليه أعراض التشنجات، وتم نقله إلى وحدة العناية المركزة للأطفال، حيث توفي هناك.
التحقيقات والإجراءات
بعد الوفاة، قام مستشفى أكاديميسكا بتقديم بلاغ رسمي وفقاً لقانون "ليكس ماريا". كشفت التحقيقات عن توثيق غير كامل وتوتر الأطباء ونقص في الموظفين خلال عطلات نهاية الأسبوع كعوامل مساهمة في الحادثة.
التقييم والمستقبل
قامت هيئة التفتيش على الرعاية والصحة (IVO) بتقييم الحادثة ووصفتها بأنها "كارثية". وأشار التحقيق إلى أن المعلومات الحيوية، مثل توقف التنفس لدى الطفل، لم يتم نقلها بشكل صحيح بين الموظفين، مما أدى إلى نقص في المعلومات الأساسية عند اتخاذ القرارات الطبية.
على الرغم من أن احتمالية تكرار مثل هذه الحوادث قد تكون صغيرة، إلا أن العواقب تكون كارثية عندما تحدث.